In der Literatur werden die Begriffe Schulterinstabilität und die Schulterausrenkung häufig vermischt. Schulterausrenkung bezeichnet man in der medizinischen Fachsprache auch als Schulterluxation. Der Grund dafür ist, dass eine Instabilität häufig zu einer Ausrenkung führt oder dass eine Ausrenkung die Ursache für eine darauffolgende Instabilität ist. Der Übergang ist aber oft fliessend und daher schwierig zu differenzieren.

Im folgenden Artikel wird versucht, möglichst isoliert auf die Schulterinstabilität einzugehen. Mehr Informationen zu Schulterausrenkung finden Sie in dem verlinkten Artikel.

Anatomie

Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Dementsprechend anfällig ist dieses Gelenk auch für Verletzungen.

Der Oberarmkopf ist drei bis vier Mal grösser als die Gelenkpfanne. Er hat nur mit 25% seiner Fläche Kontakt zur Pfanne. Das Verhältnis zwischen Oberarmkopf und Pfanne gilt als wichtiger stabilisierender Faktor- je mehr Kontakt, desto stabiler ist das Gelenk. Das Labrum, sozusagen die „Gelenklippe“, ist eine wulstige Umrahmung der Gelenkpfanne. Diese vergrössert die Gelenkfläche und sorgt so für mehr Stabilität. Der Kapsel-Band-Komplex stabilisiert das Schultergelenk zusätzlich passiv.

Sehr wichtig für die Stabilität des Schultergelenks ist die muskuläre Kontrolle. Ebendiese ist bei einer Schulterinstabilität mangelhaft. Da die Physiotherapie hauptsächlich auf die Verbesserung dieser aktiven Kontrolle abzielt, wird nachfolgend genauer darauf eingegangen.

Schulterblatt als Ausgangspunkt für Stabilität

Die Aufgabe der schulterblattstabilisierenden Muskulatur besteht darin, für eine optimale Ausrichtung der Schulterpfanne zum Oberarmkopf zu sorgen. Wie auf dem untenstehenden Bild ersichtlich, ist die Schulterpfanne Teil des Schulterblatts. Bestehen bereits hier Probleme beim Zusammenspiel der Muskeln, ergibt sich eine verschlechterte Zentrierung des Gelenks sowie eine verminderte Bewegungsqualität. Dies kann dies in weiterer Folge zu Schulterproblemen, wie einer Instabilität führen.

Vier zentrierende, schultergelenksnahe Muskeln werden zusammengefasst als Rotatorenmanschette bezeichnet. Diese sorgen für die nötige Zentrierung des Oberarmkopfes im Schultergelenk.

In diesem Bild sind die Gelenkpartner gut ersichtlich. Das Labrum und die Rotatorenmanschette sind hier nicht oder nur teilweise abgebildet. Dies dient der besseren Veranschaulichung der einzelnen Strukturen, die unter dem Labrum und den Muskeln liegen.

 

Wie kommt es zur Instabilität?

Die Instabilität kann sich sowohl durch einen Unfall (=traumatisch), als auch ohne Unfall (=atraumatisch) entwickeln.

  • Traumatische Instabilität
    Bei einem Unfall tritt am häufigsten ein Abriss der vorderen Knorpellippe an der Schulterpfanne auf, welches man als Bankart Läsion bezeichnet. In Verbindung mit dieser Bankart Läsion reissen oft die vordere untere Schultergelenkkapsel und deren Bänder ein. Dadurch ergibt sich ein instabiles Gelenk. Gehäuft treten durch einen Unfall verursachte Schulterinstabilitäten zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf. Es sind überwiegend Männer betroffen.
  • Atraumatische Instabilität
    Entwickelt ein Patient eine Instabilität ohne Unfall, so baut sich dies über längeren Zeitraum auf. Übermässige Beweglichkeit, zu schwache bzw. ermüdete Muskeln oder ein überdehnter Kapsel- Band- Apparat gelten als mögliche Ursachen.

Diese Instabilität kann entweder anlagebedingt sein oder durch wiederholte, kleinere Verletzungen (Mikrotraumen) entstehen. Wiederholte Mikrotraumen beobachtet man insbesondere bei langjährigen Überkopfsportlern, wie z.B. Volleyballer. Man spricht auch von der sogenannten Werferschulter. Nähere Informationen hierzu finden Sie in dem verlinkten Artikel.

Folgende Strukturen können eine Instabilität beeinflussen:

  • Instabilität durch laxe (=“lockere“) Kapsel
    Eine Möglichkeit wäre z.B., dass der Kapsel- Band Apparat überdehnt ist. Somit muss die Muskulatur mehr arbeiten, um die Kontrolle während der Bewegung zu garantieren. Folglich besteht ein erhöhtes Risiko, dass bestimmte Muskeln ermüden. Dadurch kommt es zu einer erhöhten Belastung auf die passiven Strukturen (Bänder, Sehnen, Kapsel…), da diese als letzte Instanz die Schulter stabil halten. Diese Überlastung kann dann der Auslöser für Entzündungen und Schmerzen sein.
  • Instabilität durch zu wenig muskuläre Kontrolle
    Hat die Muskulatur zu wenig Kontrolle über das Schultergelenk bei Bewegungen, so führt dies zu abnormalen Bewegungsmustern im Bereich Brustkorb- Schulterblatt- Schultergelenk. Es kommt in Folge zu mehr Belastung der passiven Strukturen und das Gelenk wird instabil.
    Ursache kann eine Schwäche bzw. eine Störung des Zusammenspiels der Schulterblattmuskulatur und der Schultermuskulatur sein. Somit kann das Schulterblatt die Pfanne nicht optimal um den Kopf zentrieren. Auch die Rotatorenmanschette kann die stabilisierende und zentrierende Funktion verlieren.

Mögliche Folgen einer Instabilität

Folgende Schultererkrankungen lassen sich häufig auf eine Instabilität zurückführen oder führen zu einer Schulterinstabilität:

  • Der Übergang von einer Instabilität zum Schulterimpingement sind oft fliessend.
  • Ein Riss der Rotatorenmanschette gilt als letzte Folge einer Instabilität.
  • Eine „Ausrenkung“ (Schulterluxation) kann die Folge oder Ursache für eine Schulterinstabilität sein.

Alle haben aber ein Symptom gemeinsam: Schmerz.

  • Treten die Schmerzen eher am Ende des Bewegungsausmasses auf, kann dies ein Hinweis auf Kapsulitits, eine Kapselentzündung sein.
  • Wird der Schmerz durch schnelle Bewegungen ausgelöst, ist der Grund meist die tiefe Schultermuskulatur.
  • Tritt der Schmerz nach dem Training bzw. nach langanhaltenden Aktivitäten auf, könnte dies auf muskuläre Ermüdung hindeuten.
  • Impingementpatienten beschreiben einen „Painful-Arc“. Nähere Informationen hierzu finden Sie im Artikel zu Impingement.

Wie hilft die Physiotherapie bei Schulterinstabilität

Wichtig ist es, alle möglichen Begleitschäden vorweg zu eruieren. Gibt es zusätzlich Verletzungen wie eine Bankart- Läsion oder einen Riss der Schultersehnen, so ist vor allem bei jungen, sportlichen Patienten eine Beratung bezüglich einer Operation anzuraten.

Ziel in der Physiotherapie ist vor allem, die stabilisierende Schultermuskulatur aufzubauen, die Bewegungsqualität und das komplexe Zusammenspiel der Schultergürtelstrukturen zu verbessern.

Dazu zählt die manuelle Mobilisation des Gelenkes durch den Therapeuten und medizinische Trainingstherapie. Letzteres zielt vor allem darauf ab, dass jeder Muskel wieder seine ursprüngliche Funktion aufnimmt. Auch die Instruktion von Heimübungen, die der Patient zu Hause ausüben soll, gehört dazu.

Sollten die Schmerzen dafür noch zu stark sein, können entzündungshemmende Techniken wie Ultraschall oder sanfte Bewegungstechniken zu Beginn der Therapie im Vordergrund stehen. Sobald die Schmerzen jedoch unter Kontrolle sind, gilt es auch hier, die Schultermuskulatur aktiv zu stärken.